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上篇 软组织肉瘤现代外科治疗基础1

第一章 软组织肉瘤概况1

第一节 软组织肉瘤的定义和范畴1

一、软组织肿瘤1

(一)软组织良性肿瘤1

(二)软组织肉瘤1

二、软组织肉瘤的研究内容1

第二节 软组织肉瘤的发病情况2

一、有关方法的说明2

(一)采用的统计方法2

(二)入组病例标准2

二、软组织肉瘤总的发病情况2

(一)男、女，年龄发病情况2

(二)浅、深层发病比较2

(三)原发和复发肉瘤的比例2

(四)主要发病部位2

三、常见组织类型的发病情况3

第三节 软组织肉瘤的特性与外科治疗的关系3

一、生物学特性与瘤体切除3

(一)特殊的生长方式决定了局部易复发3

(二)特殊的组织结构对肉瘤有阻隔作用3

(三)肉瘤转移与死亡3

(四)局部复发与转移4

二、生物学特性与修复重建4

(一)高发部位决定修复重建的重要性4

(二)生存期长的肿瘤更适合修复重建治疗4

第二章 软组织肉瘤的分类6

第一节 软组织肿瘤的分类技术6

一、苏木精、曙红染色切片法6

二、兔疫组织化学方法6

三、电镜6

四、细胞遗传学7

第二节 软组织肿瘤的分类7

一、Enzinger软组织肿瘤的组织学分类7

二、WHO软组织肿瘤的组织学分类7

第三章 软组织肉瘤的术前诊断14

第一节 软组织肉瘤常用临床检查方法14

一、临床表现14

(一)年龄和性别14

(二)症状和体征14

(三)区域和远隔转移15

二、影像学检查15

(一)X线平片和体层摄影15

(二)核素扫描检查15

(三)B型超声15

(四)电子计算机X线断层显像(CT)16

(五)磁共振显像(MRI)16

第二节 软组织肉瘤组织学检查16

一、活组织取材方法16

(一)闭合活检17

(二)开放活检18

二、病理学检查19

(一)光镜检查19

(二)免疫组织化学标记19

(三)电镜检查20

(四)常用肿瘤细胞的增殖活性检测方法20

第三节 临床诊断方法20

一、提倡专科诊断治疗20

二、专科医生应成为两结合诊断的主体21

三、对于暂不能确诊的病例处理原则21

第四节 软组织肿瘤外科分期系统21

一、软组织肿瘤外科分期系统的建立21

二、软组织肿瘤外科分期系统的现状22

(一)UICCAJC分期系统22

(二)MTS外科分期系统22

(三)AJC与MTS分期的关系22

三、软组织肉瘤外科分期系统的内容23

(一)分级(grade,G)23

(二)肿瘤的大小/部位(Turnor,T)26

(三)区域淋巴结情况(Node,N)26

(四)远隔转移情况(Metastasis,M)26

四、UICC第五版(1997)分期27

(一)UICC第五版分期的改进27

(二)UICC第五版(1997)分期标准27

第四章 软组织肉瘤的综合治疗29

第一节 放射治疗29

一、手术前放疗29

(一)术前放疗的意义29

(二)术前放疗的适应证和方法29

(三)对术前放疗的评价30

二、手术后放疗30

(一)射野和剂量30

(二)照射条件30

(三)术后放疗的开始时间30

(四)术后放疗的优缺点30

三、近距离放疗(后装)31

(一)近距离放疗的意义31

(二)近距离放疗的适应证31

(三)近距离放疗的方法和剂量31

(四)近距离放疗的并发症及其预防32

第二节 软组织肉瘤的化学治疗32

一、化学治疗在综合治疗中的意义32

(一)化疗是重要的全身治疗32

(二)化疗对控制局部复发有益32

二、化学治疗的特异性32

三、化学治疗的方法33

(一)术前化疗和术后化疗33

(二)静脉化疗和动脉化疗33

(三)热药肢体隔离灌注化疗34

四、软组织肉瘤常用化疗方案参考34

(一)常用化疗药物34

(二)常用化疗方案的筛选35

(三)软组织肉瘤常用化疗方案37

第三节 软组织肉瘤的生物治疗38

一、与化疗药物联合应用38

二、干扰素类治疗38

三、瘤体注射39

第五章 常见软组织肉瘤41

第一节 恶性纤维组织细胞瘤41

一、临床表现42

(一)发病年龄、性别42

(二)发病部位42

(三)症状42

(四)我院资料42

二、病理表现42

(一)大体表现42

(二)镜下表现42

(三)免疫组化43

(四)鉴别诊断43

三、恶性程度评估43

四、预后44

五、治疗44

第二节 隆突性皮肤纤维肉瘤45

一、临床表现45

(一)发病年龄、性别45

(二)发病部位45

(三)症状45

(四)我院资料46

二、病理表现46

(一)大体表现46

(二)镜下表现46

(三)免疫组化46

(四)鉴别诊断46

三、恶性程度评估46

四、预后46

五、治疗47

第三节 腹壁和腹壁外纤维瘤病47

一、临床表现48

(一)发病年龄、性别48

(二)发病部位48

(三)症状48

(四)我院资料49

二、病理表现49

(一)大体表现49

(二)镜下表现49

(三)免疫组化49

(四)鉴别诊断49

三、恶性程度评估49

四、预后49

五、治疗50

(一)手术治疗50

(二)手术加放疗50

(三)化疗和激素治疗51

第四节 纤维肉瘤51

一、临床表现52

(一)发病年龄、性别52

(二)发病部位52

(三)症状52

(四)我院资料52

二、病理表现52

(一)大体表现52

(二)镜下表现52

(三)免疫组化52

(四)鉴别诊断53

三、恶性程度评估53

四、预后53

五、治疗53

第五节 脂肪肉瘤54

一、临床表现54

(一)发病年龄、性别54

(二)发病部位55

(三)症状55

(四)影像学表现55

(五)我院资料55

二、病理表现55

(一)大体表现55

(二)镜下表现55

(三)免疫组化和特殊染色56

(四)鉴别诊断56

三、恶性程度评估56

四、预后57

五、治疗57

第六节 软组织平滑肌肉瘤58

一、临床表现58

(一)发病年龄、性别58

(二)发病部位58

(三)症状59

(四)我院资料59

二、病理表现59

(一)大体表现59

(二)镜下表现59

(三)免疫组化和特殊染色59

(四)鉴别诊断59

三、恶性程度评估59

四、预后59

五、治疗60

第七节 横纹肌肉瘤60

一、临床表现60

(一)发病年龄、性别60

(二)发病部位60

(三)症状61

(四)影像学表现61

(五)我院资料61

二、病理表现61

(一)大体表现61

(二)镜下表现61

(三)免疫组化和特殊染色62

(四)鉴别诊断62

三、恶性程度评估62

四、预后62

五、治疗63

第八节 恶性周围神经鞘瘤64

一、临床表现64

(一)发病年龄、性别64

(二)发病部位64

(三)症状64

(四)影像学表现64

(五)我院资料65

二、病理表现65

(一)大体表现65

(二)镜下表现65

(三)免疫组化65

(四)鉴别诊断65

三、恶性程度评估65

四、预后65

五、治疗65

第九节 滑膜肉瘤66

一、临床表现67

(一)发病年龄、性别67

(二)发病部位67

(三)症状67

(四)影像学表现67

(五)我院资料67

二、病理表现68

(一)大体表现68

(二)镜下表现68

(三)免疫组化68

(四)鉴别诊断69

三、恶性程度评估69

四、预后69

五、治疗70

第十节 上皮样肉瘤71

一、临床表现71

(一)发病年龄、性别71

(二)发病部位71

(三)症状71

(四)我院资料71

二、病理表现71

(一)大体表现71

(二)镜下表现71

(三)免疫组化72

(四)鉴别诊断72

三、恶性程度评估72

四、预后72

五、治疗72

第十一节 腺泡状软组织肉瘤73

一、临床表现73

(一)发病年龄、性别73

(二)发病部位73

(三)症状73

(四)我院资料73

二、病理表现73

(一)大体表现73

(二)镜下表现73

(三)免疫组化和特殊染色74

(四)鉴别诊断74

三、恶性程度评估74

四、预后74

五、治疗74

第十二节 透明细胞肉瘤74

一、临床表现74

(一)发病年龄、性别75

(二)发病部位75

(三)症状75

(四)我院资料75

二、病理表现75

(一)大体表现75

(二)镜下表现75

(三)免疫组化和特殊染色75

(四)鉴别诊断75

三、恶性程度评估75

四、预后75

五、治疗75

第十三节 骨外骨肉瘤76

一、临床表现76

(一)发病年龄、性别76

(二)发病部位76

(三)症状76

(四)影像学检查76

(五)我院资料77

二、病理表现77

(一)大体表现77

(二)镜下表现77

(三)免疫组化77

(四)鉴别诊断77

三、恶性程度评估77

四、预后77

五、治疗78

第十四节 骨外软骨肉瘤78

一、临床表现78

(一)发病年龄、性别78

(二)发病部位78

(三)症状78

(四)影像学检查78

(五)我院资料79

二、病理表现79

(一)大体表现79

(二)镜下表现79

(三)免疫组化79

(四)鉴别诊断79

三、恶性程度评估79

四、预后79

五、治疗80

第十五节 血管肉瘤80

一、临床表现81

(一)发病年龄、性别81

(二)发病部位81

(三)症状81

(四)我院资料81

二、病理表现81

(一)大体表现81

(二)镜下表现81

(三)免疫组化和特殊染色81

(四)鉴别诊断81

三、恶性程度评估81

四、预后81

五、治疗81

第十六节 恶性间叶瘤82

一、临床表现82

(一)发病年龄、性别82

(二)发病部位82

(三)症状82

(四)影像学检查82

二、病理表现82

(一)大体表现82

(二)镜下表现83

(三)鉴别诊断83

三、恶性程度评估83

四、预后83

五、治疗83

下篇 软组织肉瘤的现代外科治疗90

第六章 软组织肉瘤外科治疗的现代认识90

第一节 概述90

一、对肌骨系统肿瘤保肢治疗的认识90

(一)肿瘤治疗的思维进展90

(一)肌骨系统肿瘤治疗的思维进展90

二、软组织肉瘤外科治疗的演变91

(一)软组织肿瘤专业从无到有91

(二)从感性切除到理性切除91

(三)保肢治疗的最终确立91

三、手术在软组织肉瘤治疗中的地位91

第二节 软组织肉瘤现代外科治疗体系的形成92

一、软组织肉瘤切除与修复重建的关系92

(一)良好的局部控制是修复重建的基础92

(二)屏障切除和修复重建相结合是理想术式92

二、修复重建专业的确立和在软组织肉瘤治疗中的地位92

第三节 软组织肉瘤现代外科治疗内容92

一、软组织肉瘤切除术式的选择92

(一)常见术式的评价92

(二)屏障切除术93

(三)外科切除术式选择94

二、软组织肉瘤切除后，功能重建方法的选择94

(一)外科分期与修复重建的关系94

(二)生存期与修复重建的关系94

(三)修复重建的时机94

(四)技术能力和设备条件与修复重建的关系95

(五)病人和家属的要求与修复重建的关系95

第七章 软组织肉瘤外科治疗中常用的修复重建技术96

第一节 创面覆盖技术96

一、游离皮片移植96

(一)皮片的种类与肉瘤创面的关系96

(二)皮片的供区选择和切取方法97

(三)皮片的愈合过程与临床围手术期处理97

二、皮瓣转位和移植98

(一)随意皮瓣98

(二)轴型皮瓣101

第二节 动力重建技术105

一、软组织肉瘤的手术切除与动力功能损毁105

二、动力损毁的类型106

(一)单肌型106

(二)肌组型106

(三)间室型106

(四)双间室型106

三、动力重建方法的选择106

(一)神经修复106

(二)肌肉功能重建106

四、肌肉功能重建的种类106

(一)肌肉(腱)转位106

(二)肌肉移植107

五、肌肉(腱)转位的原则107

(一)供区选择107

(二)受区准备107

(三)精确操作107

(四)功能训练107

六、常用肌肉(腱)附着方法108

(一)肌腱固定法108

(二)腱、骨固定法108

第三节 循环重建技术109

一、软组织肉瘤所致循环障碍的诊断110

(一)术前诊断110

(二)术中判定110

二、循环重建的方法110

(一)血管吻合术110

(二)血管移植术110

三、血管修复后的转归111

(一)血管吻合111

(二)人造血管移植111

四、血管移植技术111

(一)移植血管的口径111

(二)血管缝合法111

(三)血管移植程序(以自体静脉移植为例)111

五、围手术期治疗112

(一)三抗治疗112

(二)血管危象的处理112

第四节 骨重建技术113

一、软组织肉瘤侵犯骨的形式113

(一)肌肉束中央肿瘤113

(二)肌肉抵止点附近肿瘤113

(三)肌肉外紧邻骨的肿瘤113

二、骨损毁类型与修复重建的关系113

(一)贴骨肉瘤113

(二)骨膜破坏113

(三)骨皮质破坏113

(四)骨髓腔侵犯114

三、常用的骨、关节重建方法114

(一)单纯骨移植114

(二)灭活植骨114

(三)瘤段骨切除置换114

第八章 躯干体壁软组织肉瘤外科治疗116

一、躯干部的范围116

二、躯干体壁分区116

三、躯干体壁软组织肉瘤的发病情况116

第一节 胸背部117

一、胸背部的解剖学特点117

二、手术治疗评估118

(一)深筋膜浅面的肿瘤118

(二)深筋膜深面的肿瘤118

三、常用手术方法119

(一)胸前壁肿瘤屏障切除，松驰区三角皮瓣转位术119

(二)胸前壁大块切除，以腹壁上动脉为蒂的腹直肌皮瓣转位术120

(三)胸前壁大块切除，背阔肌皮瓣转位术121

(四)上背部大块切除，背阔肌皮瓣转位术121

(五)侧胸壁屏障切除，胸大肌皮瓣转位术122

第二节 腹壁区123

一、腹壁的解剖学特点123

(一)腹壁分区及结构123

(二)腹壁结构特点124

二、手术治疗评估125

(一)浅层肿瘤125

(二)深层肿瘤126

三、常用手术方法127

(一)腹壁Ⅰ区肿瘤切除，同侧腹外斜肌肌腱膜瓣转位术127

(二)腹壁一侧Ⅰ、Ⅱ区大块切除，股直肌瓣转位术128

(三)下腹壁大块切除(双Ⅱ区)，双股薄肌皮瓣转位术129

(四)腹壁Ⅲ区屏障切除，腹直肌皮瓣转位术131

第三节 腰骶部133

一、腰骶部的解剖学特点133

(一)腰段133

(二)骶尾段133

二、手术治疗评估134

(一)浅层肿瘤134

(二)深层肿瘤134

三、常用手术方法135

(一)腰部中线区肿瘤屏障切除，双推进皮瓣移位术135

(二)腰骶部中线区肿瘤切除，交叉双推进皮瓣移位术135

(三)骶后肉瘤切除，臀大肌皮瓣转位术136

第九章 上肢肉瘤的外科治疗140

第一节 肩胛带区140

一、肩胛带区的解剖特点140

(一)肩胛骨在肩胛带区的位置140

(二)肩胛间室的认识141

(三)三角肌的独立性142

(四)肩胛带区功能重点142

二、手术治疗评估142

(一)深筋膜浅面的肿瘤142

(二)深筋膜深面的肿瘤143

三、常用手术方法143

(一)冈上肌全切除，斜方肌代冈上肌术143

(二)三角肌全切除，斜方肌代三角肌术144

(三)三角肌全切除，背阔肌皮瓣转位外展功能重建术144

(四)肩胛胸壁间大块切除，肋骨固定型人工全肩关节置换术146

第二节 上臂区148

一、上臂区的解剖特点148

(一)上臂的主要构成特点148

(二)上臂间室划分及内容149

二、手术治疗评估150

(一)深筋膜浅面的肿瘤150

(二)深筋膜深面的肿瘤151

三、常用手术方法153

(一)上臂前间室切除，胸大肌皮瓣转位术153

(二)上臂前间室切除，前臂屈肌起点上移术154

(三)上臂前间室切除，肘关节融合术154

(四)上臂后间室切除，背阔肌皮瓣转位替代肱三头肌术155

第三节 前臂区156

一、前臂区解剖特点156

(一)前臂区的重要组成结构156

(二)前臂间室的形成和内容156

二、手术治疗评估159

(一)深筋膜浅面的肿瘤159

(二)深筋膜深面的肿瘤159

三、常用手术方法163

(一)前臂掌侧保留肱桡肌的浅层肌肉切除术163

(二)前臂掌侧、尺侧半切除，屈指深肌替代术164

附：前臂前间室切除，伸肌代屈肌术164

(三)前臂桡侧肌群切除，桡侧屈腕肌代伸腕肌术165

(四)前臂背侧浅层肌肉切除，尺侧屈腕肌代指总伸肌，桡侧屈腕肌代伸腕肌，上臂外侧皮瓣逆行转位术165

(五)前臂背侧间室切除，屈肌代伸肌，股前外侧皮瓣移植术167

第四节 手区169

一、手部的解剖学特点169

(一)手的分区169

(二)手部的筋膜及其分层171

二、手术治疗评估172

(一)深筋膜浅面的肿瘤172

(二)深筋膜深面的肿瘤172

三、常用手术方法174

(一)大鱼际区肿瘤切除，功能重建，前臂皮瓣转位术174

(二)掌中区肿瘤切除，屈肌腱移植，尺动脉腕上支皮瓣转位术175

(三)手背部肿瘤屏障切除，伸肌腱移植，前臂背侧皮瓣转位术176

附：保留伸指肌腱的浅层切除，游离植皮术176

(四)第一掌骨和第一背侧骨间肌切除，第一掌骨重建术177

(五)随机肿瘤切除、修复术177

第十章 下肢区软组织肉瘤的外科治疗179

第一节 臀区179

一、臀区的解剖学特点179

(一)臀部的分区179

(二)臀部有屏障作用的肌肉180

(三)臀部的筋膜180

(四)髂骨的板障作用180

二、手术治疗评估180

(一)深筋膜浅面的肿瘤180

(二)深筋膜深面的肿瘤182

三、常用手术方法183

(一)髂臀部大块切除，腹外斜肌皮瓣转位，腹外斜肌代臀中肌术183

(二)下臀部肉瘤切除，阔筋膜张肌皮瓣转位术185

(三)上臀部肉瘤切除，臀大肌下部皮瓣转位术(松驰区结合殿大肌皮瓣)187

(四)坐骨结节周围肉瘤切除，股薄肌皮瓣转位术188

第二节 股区(大腿区)189

一、股区的解剖学特点189

(一)股部的筋膜189

(二)股部三间室划分189

二、手术治疗评估191

(一)深筋膜浅面的肿瘤191

(二)深筋膜深面的肿瘤191

三、常用手术方法197

(一)股前间室切除，股二头肌和大收肌转位术198

(二)股前外侧半间室切除，股二头肌转位术199

(三)股内侧间室切除术200

(四)股内侧间室切除、腹股沟淋巴结清扫术201

(五)保留坐骨神经的股后间室切除术201

附：股后间室外侧半切除术202

(六)股骨大粗隆附近肉瘤切除，缝匠肌肌皮瓣转位术202

(七)收肌管肿瘤切除术204

第三节 小腿区204

一、小腿区的解剖学特点204

(一)小腿的骨筋膜室划分及其结构204

(二)小腿各骨筋膜间室的功能走向207

(三)胫骨前内侧面的特殊性208

二、手术治疗评估208

(一)深筋膜浅面的肿瘤208

(二)深筋膜深面的肿瘤210

三、常用手术方法214

(一)胫骨前方中、上部肿瘤切除，腓肠肌内侧头(或外侧头)肌皮瓣转位术214

(二)胫前间室切除，腓骨短肌代背伸肌，股前外侧皮瓣游离移植术215

(三)胫前间室切除，腓骨短肌前移，比目鱼肌瓣转位加游离植皮术215

(四)小腿外侧间室切除，胫前肌外移术216

(五)小腿前外侧双间室切除，胫后肌前移术218

(六)小腿后浅间室切除，胫后肌代跟腱，肩胛皮瓣游离移植术219

(七)小腿后深间室切除术221

第四节 足区221

一、足部解剖学特点221

(一)足部的分区221

(二)足部的功能特点223

二、手术治疗评估224

(一)深筋膜浅面的肿瘤224

(二)深筋膜深面的肿瘤225

三、常用手术方法227

(一)足底肿瘤切除，游离足背皮瓣移植术227

(二)内踝区肉瘤切除，跖底内侧皮瓣转位术228

(三)外踝区肉瘤切除，外踝上皮瓣转位术229

(四)足跟区肉瘤切除，跖内侧皮瓣转位术230

(五)足背区前足肿瘤切除，足背逆行岛状皮瓣转位术231

附：截足术232

(一)经跖骨全足趾截除术232

(二)经跗跖关节截足术233

(三)跗中截足术233

(四)Pirogoff s截足术233

第十一章 屈窝软组织肉瘤的外科治疗237

第一节 腋窝区237

一、腋窝区的解剖特点237

(一)腋窝的界限及诸壁构成237

(二)腋窝的内部结构237

二、手术治疗评估241

(一)腋筋膜浅面的肿瘤241

(二)腋筋膜深面的肿瘤241

三、常用手术方法243

(一)腋窝肿瘤切除术243

(二)腋窝淋巴结清扫术244

第二节 肘窝245

一、肘窝区解剖学特点245

(一)肘窝区界限245

(二)肘窝区的内容245

二、手术治疗评估246

(一)深筋膜浅面的肿瘤246

(二)深筋膜深面的肿瘤247

三、常用手术方法--肉瘤边缘切除、置管术248

第三节 腹股沟区248

一、腹股沟区解剖学特点248

(一)腹股沟区的界限248

(二)腹股沟区内部结构249

(三)腹股沟区淋巴结分布249

二、手术治疗评估250

(一)腹股沟区原发肿瘤250

(二)腹股沟区淋巴转移瘤251

三、常用手术方法251

(一)腹股沟外侧壁肉瘤切除，淋巴结清扫术251

(二)腹股沟内后侧壁肉瘤切除，淋巴结清扫术252

(三)腹股沟区肿瘤大块切除，股动、静脉人造血管重建术254

(四)腹股沟区肿瘤大块切除，股直肌皮瓣转位术255

第四节 腘窝区256

一、腘窝区解剖特点256

(一)腘窝的界限256

(二)腘窝的主要内部结构256

(三)腘窝淋巴结分布256

二、手术治疗评估257

(一)关于肿瘤切除257

(二)关于修复258

三、常用手术方法259

(一)腘窝淋巴结清扫术259

(二)腘窝区肉瘤大块切除，股后下部皮瓣转位，后装管置入术260

第十二章 软组织肉瘤外科治疗后的功能恢复和疗效评价264

第一节 术后功能康复264

一、运动系统的功能检查264

(一)骨关节检查264

(二)肌肉检查265

二、神经肌肉功能恢复266

(一)神经、肌肉功能康复训练的内容266

(二)肌肉锻炼方法267

三、骨关节功能康复268

四、皮肤功能的康复268

(一)移植或转位的皮肤早期护理268

(二)移植或转位皮肤的后期养护和锻炼268

第二节 软组织肉瘤外科治疗后的功能评价268

一、肌肉骨骼系统肿瘤保肢治疗功能评价系统的建立268

二、MSTS功能评价系统介绍269

三、对于MSTS功能评价系统的认识269

四、功能评价和随访275

(一)传统的随访和功能评价275

(二)四肢软组织肉瘤术后随访方法276